مدیریت اخبار  

برداشتن برآمدگی دورسال Hump Redaction

حذف برآمدگی دورسال بینی نقش مهمی در موفقیت و رضایت مندی از رینوپلاستی دارد .

Dorsal hump reduction بدون توجه کافی به آناتومی و نقش فیزیولوژیک استخوان بینی و غضروف ULC می تواند باعث نامنظمی پشت بینی تنگی زیاد دهلیز میانی و دفورمیته V معکوس و رزكسیون بیش از حد قسمت استخوانی غضروف گردد .

Component Dorsal hump reduction

·        غضروف UL از سپتوم جدا کنیم

·        بریدن با احتیاط و دقیق سپتوم

·        برداشت با احتیاط سپتوم و استخوان بینی (و در صورت نیاز به Rasp)

·        لمس ناحیه دورسوم

·        اگر نیاز باشدگرفت Spreader سوچور یا استئوتوم

این روش این اجازه را میدهد که برداشتن Hump تحت کنترل باشد و اگر نیاز به اندام دیگر باشد از استئوتومی استفاده می گردد

اصلاح نازال دورسوم بایستی قبل از پرداختن به Tip انجام گیرد و برقراری تعادل بینی Tipو دورسوم برای بدست آوردن نتیجه خوب ضروری است .

بعد از آزاد سازی پوست در قسمت میانی از استخوان میانی و جدا سازی ULC از سپتوم و از یکدیگر به وسیله آزاد سازی لیگامانهای Inter dome بایستی انجام گیرد .

ایجاد یک تونل در دو طرف سپتوم با آزاد سازی Sub muco perichon driol قبل از برداشتن Hump لازم و ضروری است این امر باعث می شود که رزكسیون خارج مخاطی مانع اسکار و درهم کشیدگی دریچه داخلی بینی و تنگی در وستیبول بینی گردد که مجرای هوا بینی تنگ خواهد شد .

با یک تیغ 15 کنار سپتوم بینی خط انداخته می شود و سپس با بلند کننده Cottle در سطح موکوپری کوندریال از ناحیه کودال اقدام به آزاد سازی می گردد تا به قسمت استخوان رسیده شود اگر در Plane باشد معمولا مقاومت در بلند کردن لایه موکوپری کوندریال نخواهیم داشت غضروف UL با استفاده از تیغ 15 بصورت شارپ از سپتوم جدا میگردد . T فرم پشت سپتوم بایستی حفظ گردد این باعث می شود که نیازی به Spreader گرفت نباشد . سپس با یک متز (قیچی) مخصوص غضروف (زاویه دار) برای کاهش با احتیاط سپتوم استفاده میگردد  اگر غضروف برداشت شده برای پیوند نگه داشته می شود (مثلا برای Strut در کولوملا) حفظ غضروف فوقانی جانبی می تواند این توان را بدهد که پشت بینی با به هم نزدیک کردن مجدد انها صاف زیبا کرد و از دفورمیته V معکوس جلوگیری کرد .

اگر برداشتن استخوان پشت بینی کمتر از 3 میلی متر باشد می توان از Rasp با احتیاط استفاده کرد .

Rasp را بایستی در سمت راست و چپ کشید و سپس در مرکز و با احتیاط انجام داد بایستی احتیاط کرد تا اتصال غضروف فوقانی جانبی به استخوانهای بینی آسیب نبیند اگر برداشتن استخوانهای نازال لازم است از استئوتوم 8 میلی متر گارد دار می توان استفاده کرد استئوتومی از قسمت پایین استخوان شروع شده و به سمت Radix بایستی ادامه داد بعد از Rasp استفاده گردد برای صاف کردن .

در موارد محدودی برداشتن غضروف فوقانی جانبی ممکن است اندیکاسیون داشته باشد .

Over resection بایستی انجام نشود چرا که تنگی مجرا ایجاد کرد و بعدا بی نظمی ایجاد میکند .

بیمارانی که قسمت استخوانی بینی کوتاه است و طول قسمت غضروفی بلند است بیشتر در خط این عارضه هستند .

بعد از هر مرحله از رزكسیون دورسوم بایستی پوست بینی را به حالت اول برگرداند و در تمام ابعاد بینی را لمس کرد و سپس در صورت نیاز و به اندازه لازم رزكسیون ادامه داده شود تا بیش از حد رزكسیون صورت نگیرد .

وقتی پروجکشن لاترال قسمت T سپتوم روی غضروف لاترال فوقانی نگه داشته شود . خودش یک Auto spreader گرفته است که می توان دریچه داخلی بینی را کارآمد نگه دار و شکل دورسال بینی را زیبا نگه دارد .

در افراد با پوست ضخیم با بخیه غضروفهای فوقانی جانبی و سپتوم به هم نزدیک می شوند برای یکپارچگی دورسوم بینی .

می توان در محل خود به هم نزدیک کرد یا روی گرفتن Spreader به هم نزدیک کرد .

گرفت اسپریدر را می توان یک طرفه یا دو طرفه گذاشت و از غضروف سپتوم بدست آورد اندازه آن 5-6 میلیمتر عرض و 30-32 میلی متر طول دارد . اگر برای زیبایی دورسوم بینی است می توان آنها را دید و دفن نکرد و در بالای سپتوم قرار داد ولی اگر به جهت بهبود عمل کرد دریچه داخل بینی است می توان آن را مخفی کرد و در پائین تر از سپتوم قرار داده و از طرفی اگر بخواهیم بینی کوتاه را اصلاح کنیم می توانیم از speader  گرفت با طول بیشتر استفاده کنیم که از قسمت انتهایی بلند تر باشد .

گرفت اسپریدر را میتوان با 5-0 PDS به سپتوم بخیه کرد . (ماتریس افقی)

استفاده زیاد از spreader Graft می تواند باعث پهن شدن بیش از حد دهلیز وسط بینی گردد .

بعد از این اقدامات نوبت استئوتوم زیر جلدی است برای اصلاح پهنی در دورسوم بینی یا اصلاح نامنظمی یا بستن فاصله ناحیه دورسوم اگر استخوان برداری انجام شده است .

 

مسیر هوایی بینی The Nasal Airway

شناخت عوامل تنگ کننده مسیر هوایی بسیار مهم و تعیین کننده می باشد . علت تنگی مسیر هوایی بینی می تواند مدیکال یا مکانیکال (سرجی کال) و قابل اصلاح  باشد .

علل تنگی مجرای هوایی بینی که با جراحی می توان اصلاح گردد عبارت است از :

·        انحراف سپتوم

·        اختلال در کارکرد دریچه و خارجی بینی

·        تورم یا هیپرتروفی توربینت پائینی

بازسازی سپتوم یا رزكسیون ساب موکوزال توربینت تحتانی در رفع انسداد مجرای هوایی بینی که بدلیل انحراف سپتوم یا هیپرتروفی توربینت .

 

بازسازی سپتوم Septal re construction

انحراف سپتوم میتواند مربوط به غضروف سپتوم ،قسمت پره پندیکولر اتموئید ، انحراف Vomer از خط وسط باشد و باعث انسداد در یک یا هر دوی قسمت های مجرایی هوایی ایجاد کند . در امتداد انحراف بیرونی بینی .در تجربه انحراف سپتوم دارای 3 نوع است .

الف : انحراف سپتوم در قسمت انتهای Caudal

ب : قوس به یک طرف Con cave دورسال دفورمیته

ج : قوس به دو طرف Con cave/convex دفورمیته دورسال

 

کلاس بندی انحرافهای بینی Classification of nasal deviations            

الف : انحرافهای قسمت پایین سپتوم

·        انحراف مستقیم سپتوم

·        انحراف مقعر مانند (شکل C)

·        انحراف به شکل S

ب: انحراف یا دفورمیته دورسال به شکل مقعر مانند :

·        دفورمیته دورسال شکل C

·        دفورمیته دور سال معکوس شکل C

ج: دفورمیته دورسال به صورت مقعر و محدب (به شکل S)

انحراف مستقیم سپتوم (Septal tilt) شایعترین نوع دفورمیته است . که غضروف چهار گوش سپتوم و استخوان Per pendicalar اتموئید کاملا صاف هستند ولی غضروف سپتوم به یک طرف انحراف دارد (در داخل) و به سمت مقابل از خارج انحراف دارد .

همیشه توربینت مخالف طرفی که از داخل انحراف سپتوم داریم هیپرتروفی دارد .

اصلاح انحراف سپتوم کلید بهبود مجرای هوایی بینی حساب شده و اصلاح بینی منحرف می تواند نتیجه اقدامات زیر باشد .

1.     اکسپوز تمام قسمت های منحرف شده در رینوپلاستی باز .

2.     آزاد سازی تمام اتصالات موکوپری کوندریال به سپتوم (مخصوصا در قسمت انحراف دارد)

3.     راست کردن سپتوم با برداشتن قسمت غیر صاف سپتوم و ایجاد یک strut L مانند به عرض 10-8 میلی متر پشت و دورسال سپتوم .

4.     تثبیت دائمی سپتوم به دوختن قسمت کودال یا گذاشتن گرفت Spreader ناحیه دورسال .

5.     رزكسیون ساب موکوزال توربینت پائینی در صورت ضرورت .

6.     یک استئوتومی اکسترنال (زیر جلدی) دقیق و صحیح انجام گیرد .

در سپتوپلاستی که سپتوم به جهت اصلاح و راست شدن Scored (برش برش به صورت خط خط) می شود یا رزكسیون ساب موکوزال که سپتوم قابل برداشته می شود نه به صورت قبلی و حفظ Strut L مانند با برداشتن کمی از سپتوم که برای اصلاح Tilt انجام می گیرد فرق دارد .

Inferior turbinoplasty/out fracture/submucous resection

توربینتوپلاستی تحتانی ، رزكسیون ساب موکوزال ، شکستن به سمت خارج .

توربینت ها 3 یا 4 زائده دو طرفه است که از استخوانهای حفره بینی به بیرون (داخل بینی) امتداد پیدا میکند . توربینت پایین تشکیل شده است از موکو پریوستوم فوق العاده پر عروق و یک استخوان نیمه حلقوی ناز تشکیل شده است .

آن باعث فیلتر شدن هوا، گرم و مرطوب شدن آن می گردد . به همراه دریچه داخلی بینی ، توربینت پایینی باعث  مقاومت قسمت فوقانی دستگاه شکل است . قسمت خلفی توربینت پایین از سپتوم فاصله گرفته و مقاومت هوایی کم می شود .

توربینتوپلاستی وقتی انجام می شود که هیپرتروفی توربینت داریم و مقاوم به درمان مدیکال است . درمان جراحی Canser vative به دلیل عوارض کمتر توصیه می گردد . جراحی تهاجمی می تواند باعث خونریزی ، آسیب مخاطی ، آسیب مجرای اشکی ، عفونت مزمن ، ترشحات بد بوی بینی و رینیت آتروفیک گردد .

اغلب با Out fracture یا رزكسیون زیر مخاطی مشکل حل می گردد .

بعد از استفاده از اکسی متازولین روی توربینت پایین و مشاهده توربینت زیرین با انقباض خوب عروقی ، در مواردی که هیپرتروفی کم و متوسط داریم با اسپکلوم Vienna یک Out fracture در توربینت پائین ایجاد می کنیم . در هیپرتروفی شدید توربینت پائین را بصورت زیر مخاطی رزكسیون می کنیم . Out fracture را وقتی انجام می دهیم که تمام توربینت دیده شود .

با یک الکترو کوتر نوک سوزنی قسمت جلو و پائین توربینت پائین را به طول 2 – 1.5 سانت باز کرده تا به استخوان برسیم . Cottle elevator مخاط روی استخوان را بلند کرده تا به استخوان محدب برسیم و رزکت گردد .

فورسپس Takahashi برای رزكسیون شارب توربینت پائین استفاده می گردد. لایه موکوپری کوندریال را مجددا روی استخوان رزکت شده بر می گردانیم . بخیه لازم ندارد چرا که خوب به سطح زیر زیرین می چسبد . برگرداندن مخاط روی ناحیه مانع خونریزی یا ترشحات غیر طبیعی می گردد .

 

برداشتن غضروف های اتولوگ

در دهه قبل بیشتر برداشتن قسمت های استخوانی و غضروفی در رینوپلاستی انجام می شد ولی امروزه روند عوض شده و بیشتر نسوج طبیعی حفظ می گردد و برای رفع نواقص از پیوند های غضروغی استفاده می گرد . گاها برداشتن غضروف برای گرفت لازم است .

برای گرفت بیشتر که اتولوگوس گرفت یا آلوپلاست گرفت استفاده چرا که احتمال عفونت در گرفت کم است .

 

عیب اتولوگوس عبارت است از :

1.     مشکلات محل برداشتن غضروف .

2.     کوچک شدن یا جذب گرفت .

3.     در دسترس نبودن مقادیر قابل قبول گرفت .

غضروف برای گرفت بیشتر از سپتوم ، گوش و دنده (غضروف دنده ای) گرفته می شود .

سایر قسمت های دهنده غضروف عبارت هستند از : استخوان نازال و کالواریال و زائده اوله کرانون استخوان اولنا .

 

 

غضروف سپتوم :

غضروف سپتوم اولین انتخاب برای برداشت پیوند غضروف است در رینوپلاستی این غضروف را می توان در تمام قسمت ها از جمله ، Tip ، دورسال گرفت ، Spreader graft و کولوملار Strut گرفت استفاده کرد .

این گرفت را می توان به راحتی برداشت و در محل برداشت کمترین از کار افتادگی و عوارض را داشت و از همه مهمتر فیلد عمل است .

برداشت غضروف سپتوم بایستی دقیقا مطالعه گردد.

در رینوپلاستی باز برداشتن غضروف سپتوم به دلیل دید خوب و اکسپوز خوب اسان است برداشتن غضروف سپتوم بایستی بعد از برداشتن Hump انجام شود چرا که یک Strut L از سپتوم ضروری است (10-8 میلیمتر) اگر قبل از برداشتن Hump اقدام به برداشتن غضروف سپتوم گردد . ممکن است Sturt نازک شده و ساپورت دورسال بینی کم باشد و باریک شدن دورسوم ایجاد گردد . غضروف سپتوم بعد از جدا کردم غضروف فوقانی جانبی و تحتانی جانبی از سپتوم انجام می گیرد . با یک تیغ 15 جداسازی موکوپری کوندریال از سپتوم در ناحیه سپتال Angle شروع و سپس با Cottle Elevator به سمت عقب لایه موکوپری کوندریال جدا می گردد . اگر این جداسازی در Plane خودش انجام گیرد فاقد خونریزی است اگر غضروف سپتوم خاکستری مایل به آبی است و تا ناحیه اتصال به Vomer آزاد سازی بایستی آرام صورت گیرد ازاد سازی تا کف حفره بینی روی برآمدگی سپتال ماگزیلا و درعقب تا   Vomer ادامه داده می شود .

طرف دیگر غضروف سپتوم را آزاد نکرد و فقط مقداری از سپتوم را که قرار است برداشته شود را می توان در طرف مقابل آزاد کرد . این امر باعث می شود تا L-strut ثابت بماند و احتمال هماتوم و فضای باز مورد کمتری ایجاد گردد .

اگر نیاز به دید خوب می باشد می توان هر دو طرف را آزاد سازی کرد . بایستی در موقع آزاد سازی ساب موکو پری کوندریال مراقب بود تا مخاط پرفوره نگردد .

اگر پرفوراسیون در جلو اتفاق بیافتد بایستی با نخ قابل جذب 0-5 ترمیم کرد ولی اگر پرفوراسیون در خلف باشد به عنوان محل درناژ باز نگه داشته می شود .

برش روی سپتوم برای شکل دادن L-strut 10-8  را با استفاده از تیغ 15 از ناحیه اتصال سپتوم به Per pendicalar شروع و به سمت Caudal ادامه داده می شود و سپس به سمت عقب ادامه داده تا به ماگزیلا برسد .

قیچی مایو راست برای ادامه بریدن غضروف سپتوم در طرفین تا اتصال استخوانی استفاده می گردد . Cottle Elevator برای آزاد سازی غضروف بریده شده از روی ماگزیلا و Vomer استفاده می گردد و سپس اتصال غضروف با Pre pendicalar شکسته می شود .

این غضروف در روی یک گاز مرطوب نگه داری می گردد تا زمانی که لازم باشد . در زمان برداشتن غضروف سپتوم بایستی مراقب باشیم L-strut سپتوم نشکند و اگر بشكند بایستی ترمیم گرد تا ساپورت بینی برقرار باشد وقتی غضروف سپتوم برداشته شد . قسمت انحرافی استخوانی ناحیه Vomer و Pre pendicalar اتموئید با استئوتوم یا Rongeured برداشته شود .

بعد از برداشتن غضروف مورد نیاز برای گرفت بایستی مازاد غضروف سپتوم را در محل Sub muce peri chendovial قرار داد تا در آینده عمل است مورد نیاز باشد .لایه موكوپری کوندریال را می توان با نخ قابل جذب 0-5 یا تامپون بر هم چسباند تا فضای مرده بین آنها ایجاد نگردد .

 

گرد آورنده دکتر رضا سربازی جراح پلاستیک بینی کلینیک سعادت آباد